患者：丁某某，女，54歲。2016年3月11日初診。

舌脈：脈沉細弱不及，舌淡紅苔薄黃。

主訴：咳嗽兩年，一年四季皆咳。

現(xiàn)病史：咳嗽，咽癢即咳，咽中有泡沫痰；背涼即咳，不喘，時伴嘔吐，夜間入睡時咳嗽加重。晨起口干。夜間燥熱盜汗。整體惡寒。納可。大小便正常。

既往史：兩年前因天冷，后背發(fā)涼引起咳嗽，服中藥此癥狀緩解十多天。

西醫(yī)診斷：上呼吸道感染

中醫(yī)診斷：風寒咳嗽

辨證：外寒內飲證兼里熱證

治則：外以解表散寒，溫肺化飲；內以清里熱，兼以止咳

方藥：小青龍湯合小柴胡湯、荊防敗毒散、止嗽散加減

           荊芥6克     防風6克    柴胡10克    黃芩9克

           清半夏3克   麥冬10克   蜜麻黃6克   五味子10克

           茯苓10克    桂枝3克    細辛3克     焦三仙30克

           金蕎麥15克  百部15克   款冬花10克  紫菀10克

           桔梗10克    甘草6克    前胡10克    生姜3片

 5付，水煎服，一日一劑.

2016年3月17日二診：患者藥后仍咽癢即咳，泡沫痰，夜間咳重，后背涼。夜間無燥熱汗出。無口干加重。大便一天兩次，成形。脈沉細弱，舌淡紅，苔薄白。上方加減：桂枝加到5克、細辛加到5克、茯苓加到20克、桔梗加到15克。加旋復花10克（另包）、車前子15克（另包）。去前胡。7付，水煎服

2016年3月24日三診：患者藥后咳嗽及咽癢明顯好轉，夜間咳減，夜間燥熱無，無心慌。但仍有白色泡沫痰，仍咽癢或背涼受風即咳，晨起口干。大便一天一到兩次，成形。脈沉細，舌紅，舌后苔薄黃膩。上方加減：茯苓加到30克、桂枝加到7克。加白術10克、加白芍10克。去麥冬。 7付，代煎

2016年3月31日四診：患者藥后咳嗽減，咽癢去，遇風時咳有泡沫痰癥狀無，覺咳時氣上頂感無，后背涼去。但其咳嗽在白天或夜間有1~2次。無燥熱口干加重。大便一天1~2次。脈沉細，舌淡紅，苔薄白微膩。上方加減：去旋復花。7付，代煎

按語：

其主癥為咳嗽，泡沫樣痰，背涼即咳，惡寒，偶有嘔吐。因感受風寒引起咳嗽。外感風寒，素有水飲，水寒互結，寒飲射肺，肺氣失宣，故痰為泡沫樣。風從皮毛而入肺，寒從背俞而入肺，故背涼即咳。風寒束表，衛(wèi)陽被遏故惡寒。因肺經環(huán)循胃口，邪克于里故胃氣上逆嘔吐。其兼癥因夜間陽氣不足，不能溫化水飲，故咳嗽加重。凡病皆以旦慧、晝安、夕加、夜甚。因寒邪入里化熱或久病及腎，腎陰虛陽盛則燥熱。衛(wèi)陽不外護，營陰迫津外泄而盜汗，晨起口干?？傮w屬于外寒內熱的癥狀。脈沉主里，細弱為久病氣虛，舌苔薄黃乃有熱。故為外寒內飲兼里熱證，治以外散風寒，溫肺化飲，清里熱，止咳。小青龍湯解表散寒，溫肺化飲。方中用蜜麻黃性溫而潤，辛散發(fā)汗緩和，增強潤肺止咳之功；細辛辛溫溫肺化飲兼解表；五味子酸甘斂肺止咳，恐溫燥傷肺。師用小柴胡湯有兩點原因：1、患者久咳，病位入里，咳嗽為機體的一種保護性反應，是正邪相爭的一種表現(xiàn)，久咳不愈表示正邪相持不下。2、五行中金克木，現(xiàn)肺金已虛，肝木侮之，肝膽相表里，其必有郁熱。用小柴胡湯透解邪熱，通達經氣。用祛風散寒力強的荊防敗毒散與止咳力強的止嗽散來治病之標也。全方藥標本兼治，面面俱到。

患者二診夜間燥熱出汗已無，仍咳泡沫痰，說明熱已解但仍有飲邪停肺，外寒束表，故桂枝、細辛加量以外散風寒；茯苓桔梗利水化飲祛痰。加車前利尿治飲邪咳喘；旋復花消痰行水、降氣平喘治咳嗽痰喘。前胡雖能降氣化痰，但主治肺熱咳嗽，其性偏涼恐傷肺胃，斂飲邪故去之。

患者三診咳嗽、咽癢明顯好轉，說明原則正確。現(xiàn)燥熱已無，但舌黃膩，依舊有少量內熱痰濕，故用酸寒白芍滋陰治陰虛發(fā)熱。麥冬味甘寒滋陰潤肺，對于泡沫痰會有留滯于肺，故去之。白色泡沫痰仍在，飲邪依舊未去，因飲與脾相關，脾主中州，司氣化，為氣機升降之樞紐，脾陽不足，脾失健運則長年咳嗽，肺金為子必致脾土母虛，脾濕滯為痰為飲。其脾陽虛又可上凌心肺致短氣而咳，脾又為生痰之源，脾肺相互留飲，引發(fā)長年咳嗽。辨為脾陽虛證之痰飲，治以溫陽化飲，健脾利濕。故師用苓桂術甘湯加減。茯苓為君，健脾利水，滲濕化飲，既消除已聚之痰飲，又平飲邪之上逆；桂枝溫陽化氣，平沖降逆；白術為佐，健脾燥濕。三藥相配，溫陽健脾以助化飲，淡滲利濕以平沖逆。全方溫而不燥，利而不峻，標本兼顧，為治痰飲病之和劑。

患者四診癥狀明顯好轉，繼續(xù)用溫陽化飲的治則?；颊哂X咳時氣上頂感無，即無氣上嗆咳。藥中“諸花皆升，旋復獨降”，取其降性以平喘，現(xiàn)氣上頂感無，故去之。